Nazwa Przychodni

niepubliczny zakład opieki zdrowotnej

Rejestracja

Informacje na temat rejestracji

Dane kontaktowe

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej
ul. Nazwa Ulicy 12 00-111 Nazwa Ulicy

Telefon:

+48 605 506-406
+48 12 342-4403

Imię i nazwisko: *
PESEL: *
Telefon: *
E-mail:
Deklaracja do lekarza:
	TAK (mam wypełnioną deklarację do lekarza) NIE (to jest moja pierwsza wizyta)
	*Deklaracje (chcę wypełnić deklarację do lekarza)
Wybierz swojego lekarza lub alternatywnie specjalizacje:
	lekarz specjalizacja
Imię i nazwisko lekarza: *
Termin wizyty: *
Godzina wizyty: *	:
Informacje od pacjenta: